【护理纪录特点】

1做好护理纪录

整体护理方式中护理纪录接纳方式，，，即问题(Problem)+步伐(Interventions)+效果(Object)。！；；；だ砑吐荚颍：：①以护理程序为框架；；；②反映护理的全历程及动态转变；；；③内容详细、、、真实、、、实时、、、完整、、、连贯。！

2评价护理目的

（1）目的实现的程度①达标；；；②基本达标；；；⑧未达标。！

（2）评价护理妄想①网络的资料是否准确；；；②护理诊断或护理问题是否准确；；；③护理步伐是否适当，，，执行是否有用；；；④病人是否乐于接受、、、起劲配合；；；⑤病情是否有所改变或泛起新问题。！

（3）评价的效果①继续。！Ｎ侍馕唇饩，，，步伐相宜，，，则继续执行；；；②修订。！Ｕ锒弦廊槐４，，，须修订护理预期目的和步伐；；；③阻止。！Ｎ侍庖呀饩，，，目的、、、步伐均阻止；；；④扫除或确定。！６钥赡苄晕侍，，，举行扫除或确定。！

（4）评价的方式①自我评价(主观评价)。！７止芑な孔约憾宰约褐葱谢だ沓绦虻那樾尉傩械钠兰郏唬；②客观评价。！；；；な砍ざ曰な恐葱谢だ沓绦虻钠兰。！

3病情纪录主要性

对烧伤病人尤其是大面积烧伤危重病人，，，举行详尽的视察，，，做详细的病情纪录，，，这在整个治疗历程中，，，占有极其主要的职位。！Ｓ捎诨な棵渴泵靠潭际鼗ぴ诓∪舜才，，，详细、、、实时地纪录病情、、、用药及治疗情形，，，因此这是很主要的治疗参考资料。！Ｒ酝蛔⒅厣丈俗萍膊，，，忽视整体评估，，，个体护理步伐缺乏效果评价。！

【护理纪录要领】

1护理纪录要求

（1）一般烧伤护理纪录要求①内容真实、、、详细、、、眉栏项目齐全；；；②语言简明简要、、、准确；；；③誊写清晰、、、不随意涂改，，，纪录收支量标准统一；；；②首次护理纪录应于当班完成，，，出院时有小结。！

（2）一般烧伤患者新入院时应纪录入院时间、、、生命体征、、、入科方式、、、主诉、、、症状、、、体征主要病情等，，，主要治疗原则、、、处理情形、、、护理级别、、、饮食。！

（3）护理级别纪录次数要求特殊护理病人设特护单随时纪录；；；Ⅰ级护理病人1～2小时纪录一次；；；Ⅱ级护理病人3～4小时纪录一次；；；Ⅲ级护理病人12～24小时纪录一次。！Ｈ缬霾∏樽浠蛴刑厥饧觳橹瘟、、、饮食种类改变随时纪录。！Ｗ⒅仄拦朗毕煊κ奔淅改谟吐忌逭。！

（4）危重烧伤病人严密视察并纪录尿量、、、脉搏、、、呼吸、、、体温及精神状态和治疗用药后爆发的转变等等。！Ｒ既芳吐济恳坏ノ皇奔淠诘牟∏槎，，，时间详细到分钟，，，纪录内容包括病人主诉、、、症状、、、体征、、、处治步伐和效果，，，以及特殊检查、、、治疗，，，护理步伐等。！Ｒ话憷唇，，，危重烧伤护理纪录除纪录病情、、、心理状态、、、头脑活动、、、食欲、、、巨细便、、、创面转变外，，，还要纪录治疗及种种磨练的效果。！

（5）另外特殊检查（与烧伤合并症诊断有直接资助的）要纪录。！

2护理步伐及效果评价

原则上是有护理步伐就得有用果评价。！

（1）护理步伐就是护士凭证烧伤护理通例要求，，，为烧伤病人接纳的有助于减轻痛苦，，，资助烧伤疾病恢复的有用步伐。！＠缱际蓖MEBO、、、翻身，，，推拿受压皮肤，，，预防褥疮爆发。！０胱晕挥欣谕访婢、、、胸部创面消肿。！Ｍ犯呶挥欣诓∪四运谆指矗ㄒ话悴∪耍15°～30°。！Ｆ轿晕皇视糜谥刂⑸丈嘶蚧柝什∪。！Ｏ轮丈颂Ц30°～40°等。！７⑷炔∪宋锢斫滴戮粲诨だ聿椒。！

（2）收支液量纪录正凡人天天液体摄入量与倾轧量坚持动态平衡。！５贝竺婊丈诵菘，，，合并有心脏、、、肾脏、、、肝功效不全等，，，需纪录病人昼夜摄入和倾轧液量，，，使之成为相识病情、、、协助诊断、、、决议治疗方案的主要依据。！Ｒ虼嘶な勘匦枋凳弊既返刈龊谜庀钍虑。！

（3）纪录内容与要求①逐日摄入量包括逐日饮水量、、、输液量、、、输血量，，，纪录要准确，，，病人饮水容器应牢靠，，，并测定容量。！９烫迨澄镉吐计涞ノ皇，，，如馒头两个，，，米饭一碗50g等；；；②逐日倾轧量包括粪便和尿量。！６阅蚴Ы牟∪，，，应给予接尿步伐或留置尿管；；；能自行排尿者，，，可纪录每次尿量，，，24小时计总量。！１鸬亩云渌阍液，，，如胃肠减压吸出液、、、烧伤创面渗透液、、、创面液化物及创面引流液等，，，也应作为倾轧量加以丈量和纪录。！

（4）纪录要领严酷凭证医嘱执行。！Ｒ煊腥郑：：①一般情形下，，，夜班护士按划准时间总结24小时的收支液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内；；；②大面积烧伤渗透期 48小时内每8小时总结1次收支量，，，其中包括输入的晶体、、、胶体及水分和倾轧的尿量、、、创面引流量、、、吐逆量、、、大便量、、、胃肠减压排液量等；；；③大面积烧伤渗透期48小时后，，，逐日总结收支量两次，，，一次为早7点至晚7点的12小时，，，另一次为早7点至越日早7点的24小时；；；④关于碳酸氢钠晶体溶液量的盘算要领，，，由于碳酸氢钠使用时多用5%的溶液，，，而其等渗液的浓度为125%，，，因此，，，在总结盘算晶、、、胶、、、水量时，，，不可按5%的浓度盘算碳酸氢钠的量，，，应把5%的碳酸氢钠稀释4倍。！

（5）护理纪录单保存的问题①病情纪录太简朴，，，只有烧伤主诉，，，无症状，，，无体征等，，，自动询问病人太少；；；②护士对主观与客观判断有混淆。！Ｈ羰遣∪耸侵鞴鄹惺，，，必需注明“患者主诉……”。！＠，，，“病人涂MEBO有辣痛”为主观纪录，，，护士只形貌创面疼痛，，，无程度，，，并且不加评估；；；③液化期创面引流物几多未形貌；；；④收支量纪录禁绝确，，，只纪录输液量，，，未纪录饮食量；；；⑤病情纪录不真实，，，统一疾病病人，，，眉栏中所填写诊断与入院诊断不相符。！Ｓ胁∏樽涫，，，用药处理找不到与诊断有关的内容。！

【注重事项】

有针对性地纪录病人自觉症状、、、情绪、、、心理、、、饮食、、、睡眠、、、巨细便情形。！

纪录病情转变症状、、、体征。！４讼罴吐继逑钟牖だ碛泄氐纳硖迤拦滥谌。！＠纾：：烧伤合并心功效不全病人，，，医生查体重点是心脏和肺，，，心脏听诊有无奔马律、、、肺啰音等；；；而护士要视察尿量、、、饮食、、、输液量、、、丈量水肿等，，，用以视察病情是否转归。！

纪录化验检查的阳性效果，，，以便视察病情。！２灰笮粗鞴燮饰瞿谌。！

护理操作的内容应纪录操作时间，，，要害的方法等。！

暂时给药应纪录药名、、、剂量、、、服药后病人反映，，，从而能体现护理程序的连贯性。！

病人有症状时医生未给予处理意见，，，嘱“视察”，，，视察同样也是医嘱，，，要纪录医生的全名嘱视察的内容。！

记你所做的事、、、做你所写的，，，没有做的不可纪录。！＜吐嫉哪谌，，，可作为执法依据来举证，，，以保唬；せな康恼比ㄒ。！